Site Internet de l'hôpital Foch

Les méthodes disponibles contre la douleur obstétricale

Une bonne préparation mentale et physique permet d’éliminer la peur de l’inconnu, de connaître son corps, et de savoir se relaxer. Les cours dispensés par les sages-femmes de l’hôpital peuvent vous informer, répondre à vos questions, et vous faire faire des exercices physiques adaptés, mais nous n’organisons pas de séances de yoga, sophrologie, haptonomie (…), compléments de relaxation parfois très utiles de la préparation à l’accouchement, surtout quand la réalisation d’une péridurale n’est pas possible ou n’est pas souhaitée. Ces séances peuvent être réalisées « en ville » , renseignez-vous auprès des PMI.

Des médicaments analgésiques intra-veineux ou intra-musculaires peuvent être utilisés : mais ils passent dans le sang de la maman puis du bébé par le placenta ; pour ne pas « endormir » le bébé , on est donc obligé de diminuer les doses ; les doses faibles sont peu efficaces pour la maman . L’anesthésie générale pour les actes chirurgicaux est efficace mais endort le bébé qu’il faut « réveiller » à la naissance…

Il est donc préférable d’éviter si possible les médicaments intra-veineux pour l’analgésie obstétricale.

On peut vous faire respirer un gaz anesthésique (Kalinox®) par un masque facial : l’efficacité est très limitée, mais sans risque, et l’élimination est rapide.

Les techniques « loco-régionales » (« comme une anesthésie locale dentaire ») sont les plus efficaces et les mieux tolérées par la maman et le bébé. Ce sont l’analgésie péridurale et la rachianesthésie.

La consultation d’anesthésie

Légale et obligatoire depuis 1994 et réalisée 4 à 6 semaines avant la date de l’accouchement, la consultation permet d’établir un dossier pour connaître votre état de santé et de préciser les avantages et les inconvénients des méthodes d’anesthésie (et des médicaments anti-douleur) dans votre cas particulier.
Un document d’information écrite vous y est donné et un bilan sanguin vous y est prescrit pour vérifier que vous n’avez pas de trouble de la coagulation sanguine en fin de grossesse.

La péridurale à l’hôpital Foch

Courante depuis plus de 20 ans, 24h/24, tous les jours, la péridurale est posée par un médecin anesthésiste confirmé, réservé à la maternité et toujours présent dans l’hôpital. Un infirmier anesthésiste aide à la pose et est habilité à effectuer des ré-injections, sous la responsabilité directe du médecin.
Le taux de péridurales à l’hôpital Foch se situe autour de 94% depuis 1997 - soit plus de 2300 péridurales posées par an – elle n’était que de 65% en 1988 et la moyenne nationale actuelle est d’environ 70%

Ce taux très élevé traduit :

• La demande des femmes qui s’inscrivent dans notre maternité
• L’organisation qui permet de répondre à cette demande
• Mais non une obligation : la future maman reste libre de choisir la péridurale ou non.

La péridurale : comment ça marche ?

Dans la colonne vertébrale les nerfs qui commandent les muscles et véhiculent la douleur viennent de la moelle, puis cheminent dans un liquide, le liquide céphalo-rachidien, puis traversent une membrane appelée « dure-mère » qui « contient » ce liquide, puis passent dans l’espace péridural (autour de la dure-mère) avant de rejoindre les organes, dont l’utérus.
Un médicament appelé « anesthésique local », placé au contact des nerfs, arrête provisoirement la transmission nerveuse dans ces nerfs. Il peut être mis dans le liquide céphalo-rachidien, c’est la rachianesthésie, ou dans l’espace péridural, c’est la « péridurale ». On accède à ces 2 endroits par une piqûre dans le bas du dos, entre 2 vertèbres.
On peut choisir le type, le volume et la concentration des médicaments administrés pour obtenir l’analgésie souhaitée :

• Pour le travail et l’expulsion, les faibles doses utilisées n’atteignent que les petits nerfs de la douleur ; on obtient une analgésie sans faiblesse musculaire ; les mouvements sont possibles sur le lit d’accouchement ;
  
• Pour la césarienne il faut des doses plus fortes qui atteignent tous les nerfs de la région choisie, ceux des muscles comme ceux de la douleur ; on obtient une analgésie avec impossibilité de bouger les jambes (on parle alors d’anesthésie).

Rachianesthésie ou péridurale ?

La rachianesthésie

Consiste en une seule injection dans le liquide céphalo-rachidien. Elle est puissante et rapide (action en moins de 5mn) mais d’efficacité courte : seulement 1 heure ½ à 2 heures. On l’utilise surtout pour les césariennes programmées.

L’analgésie ou anesthésie péridurale

Consiste en la pose dans l’espace péridural d’un cathéter (tuyau très fin), par lequel est administré l’anesthésique. L’action est progressive et modulable dans le temps et l’efficacité aussi longue que nécessaire. Elle est utilisée aussi bien pour le travail que pour la césarienne en faisant varier les doses.

Quand ? 

On pose la péridurale quand on a les résultats du bilan de coagulation et quand on est sûr que le travail est commencé. Idéalement la péridurale est posée entre 3 et 8 cm de dilatation du col, mais parfois plus tôt si les douleurs sont intenses ou pour certains déclenchements (pathologies), ou parfois plus tard, jusqu’à 10 cm, à condition que le bébé ne soit pas encore « engagé » dans le bassin.

Comment ?

Pose de la péridurale

• La péridurale est posée, entre 2 contractions, sous surveillance fréquente de la tension artérielle. Une anesthésie locale de la peau permet à la ponction péridurale d’être indolore.
• L’injection de l’anesthésique dans le cathéter est suivie d’une analgésie complète en 10 à 20 minutes selon la dose.

Entretien de la péridurale

Une seule dose durerait seulement 45 à 70 min. Pour maintenir l’analgésie jusqu’à la naissance on peut :

• Soit réinjecter à la demande (environ toutes les heures)
• Soit injecter en continu par un pousse-seringue automatique (le plus fréquent à l’hôpital Foch)
• Soit injecter par un système de « pompe sécurisée » : la maman s’administre elle-même une dose quand elle en ressent le besoin.

Quelle que soit la méthode, l’analgésie péridurale est modulable en intensité et en durée au cours du travail et peut être « transformée » en analgésie plus forte (« anesthésie ») si une césarienne devient nécessaire. Elle est éliminée en 1 à 3 heures environ (selon la dose) ; ceci permet le lever au retour dans la chambre.
Pour des raisons techniques et de locaux, nous ne pratiquons pas à l’hôpital Foch la « déambulation » pendant le travail sous péridurale.

Péridurale : pourquoi oui ? 

La péridurale est utile pour le confort de la maman, comme aide obstétricale en cas de déclenchement pour raison médicale (hypertension artérielle, diabète…), de travail long ou de bébés fragiles (petits, prématurés, jumeaux…) qui souffrent des contractions, du stress et de la douleur maternelle. Elle permet aussi d’éviter une anesthésie générale si un forceps ou une césarienne sont prévisibles ou deviennent nécessaires : la maman ne subit pas les risques de l’anesthésie, et voit le bébé dès sa naissance (il ne subit pas lui-même d’anesthésie). Enfin la péridurale diminue le stress et réduit les conséquences néfastes de la douleur et des efforts de poussée dans certaines maladies maternelles : spasmophilie ou crises de tétanie, épilepsie, antécédent d’intervention importante sur les oreilles (otospongiose…) ou sur les yeux (très forte myopie, risque de décollement de rétine), hypertension artérielle et maladies cardiaques….

Péridurale : pourquoi non ? 

La péridurale est contre-indiquée en cas de fièvre élevée, d’infection locale sévère (acné, herpès, grands tatouages) du bas du dos, et surtout en cas de troubles de la coagulation sanguine.
La péridurale n’est pas toujours possible en cas de maladie neurologique ou de la colonne vertébrale, en cas de saignement actuel ou prévisible, ou en cas de grande urgence.

Les indications et contre-indications de la péridurale vous sont expliquées plus en détails au cours d’une réunion d’information générale en amphithéâtre (un samedi matin chaque mois). Renseignez-vous auprès de la P.M.I.
Pour votre cas particulier, elles sont évaluées lors de la consultation d’anesthésie et actualisées le jour de l’accouchement.

Le respect strict des contre-indications permet d’éviter les complications graves, qui sont tout à fait exceptionnelles et n’ont jamais été observées dans notre service en plus de 20 ans de pratique.

Des incidents sans gravité sont néanmoins possibles

Ils vous sont expliqués lors de la réunion générale d’information :
Qu’il s’agisse d’insuffisance partielle, d’excès d’efficacité, ou de problème technique, ces incidents peuvent être le plus souvent corrigés en cours de travail et sont transitoires. Ils sont dus habituellement aux caractéristiques anatomiques de la maman ou à sa sensibilité individuelle aux médicaments.
Soulignons ici qu’il n’est pas possible, pour des raisons anatomiques, de blesser la moelle épinière et que les maux de tête sont très rares (moins de 0,5%) après une péridurale.
Les médecins anesthésistes du service analysent chaque jour la satisfaction des mamans concernant la péridurale par une visite en service de maternité dans les 2 jours suivant la naissance, ce qui leur permet d’améliorer régulièrement leurs pratiques. En 2006, plus de 95% des mamans étaient très satisfaites ou satisfaites de leur analgésie (c’est-à-dire analgésie conforme à leurs souhaits et/ou sans incident gênant), contre moins de 5% peu ou pas satisfaites en raison d’une efficacité insuffisante ou excessive ou d’un incident jugé trop désagréable.

La péridurale agit-elle sur le bébé ?

Non ! Elle n’a pas d’effet nocif sur le bébé car elle agit seulement sur la conduction nerveuse de la maman. Le bébé ne reçoit que des doses infimes non toxiques. La seule condition est que la tension artérielle de la maman reste normale ; la tension artérielle est donc surveillée très souvent, et corrigée au besoin par des médicaments.

La péridurale augmente-t-elle la durée du travail ?

Aux doses actuelles, et si elle est adaptée à l’évolution du travail, la péridurale modifie très peu la durée du travail. Elle ralentit toutefois la descente du bébé dans le bassin maternel si elle est « trop » puissante.

La péridurale augmente-t-elle le risque de césarienne ?

Non ! Une césarienne est décidée si la dilatation du col ne se fait pas bien, si le bébé ne supporte pas les contractions ou s’il ne se met pas en « bonne » position. Ces circonstances sont indépendantes de la qualité et/ou de la puissance de la péridurale.

La péridurale augmente-t-elle le risque de forceps ?

Parfois oui ! Mais seulement si elle est trop puissante, empêchant des efforts de poussée corrects. Ces « extractions instrumentales » se font cependant dans de bonnes conditions de sécurité pour la maman. Elles ne sont pas dangereuses pour le bébé.

Mais la péridurale ne fait pas tout !

En effet elle n’empêche pas vos angoisses personnelles ( peur d’accoucher, de ne pas être « à la hauteur » ou que le bébé n’aille pas bien ; enfant mal accepté ). Elle ne dispense donc pas de la nécessité d’une bonne préparation psychologique et physique et d’une surveillance obstétricale régulière.

Conclusion

En 2007, l’analgésie péridurale est pratiquée couramment dans les maternités françaises. À l’hôpital Foch, toutes les informations utiles vous sont données lors d’une réunion organisée une fois par mois pour les futurs parents.
L’analgésie péridurale est un acte médical qui a des indications et des contre-indications à évaluer avec soin en consultation d’anesthésie et le jour de l’accouchement pour éviter les complications, très rares en pratique.
C’est une technique qui a ses limites, car ce n’est pas une science exacte, mais c’est la meilleure méthode anti-douleur pour l’accouchement, et une « précaution » pour faire face aux aléas des accouchements difficiles ou compliqués.
Elle peut être modulée et adaptée par le choix des médicaments, selon les nécessités obstétricales, l’état de santé et les souhaits de la maman. Elle permet à la maman d’être plus disponible pour vivre pleinement la naissance de son enfant, sans douleur et sans fatigue.